_______________劳动能力鉴定委员会:_________________
伤(患)者:_________________性别:_________________
年龄:_________________
身份证号码:_________________受伤时间:_________________
受伤部位:_________________工伤认定书编号:_________________
个人社保号:_________________
所在单位:_________________
现申请做:_________________
申请人签名(盖章):_________________
日期:_________________
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