兹欠________________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民币现金还清。
公司名：________________
欠款人住宅地址：________________
欠款人身份证编号：________________
欠款人签名：________________
批发部经手人：________________
________年________月________日
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