申请人:_________________(姓名)性别: _________________ 民族: _________________ 出生年月 :_________________
居民身份证号码: _________________ 工作单位: _________________
住所(联系地址): _________________ 邮编 :_________________ 电话 :_________________
委托代理人:_________________(姓名)电话 _________________
被申请人:_________________(名称)
住所(联系地址) :_________________ 电话 :_________________
法定代表人(姓名) :_________________ 职务 :_________________
第三人:_________________(姓名或者名称)
住所(联系地址) :_________________ 电话 :_________________
行政复议请求:
_________________。
事实和理由:
_________________。
此致
(行政复议机关名称)
附件:
1.申请人居民身份证复印件
2.证据目录清单及相关证据
3.授权委托书(有委托代理人的)
4.代理人身份证明书
申请人(签名):_________________
(申请行政复议的日期)_________________年_________________月_________________日
(注:_________________行政复议申请书及相关证据材料需提交一式2份)
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