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申请行政复议 篇10

来源:吉趣旅游网

  申请人:_________________(姓名)性别: _________________ 民族: _________________ 出生年月 :_________________

  居民身份证号码: _________________ 工作单位: _________________

  住所(联系地址): _________________ 邮编 :_________________ 电话 :_________________

  委托代理人:_________________(姓名)电话 _________________

  被申请人:_________________(名称)

  住所(联系地址) :_________________ 电话 :_________________

  法定代表人(姓名) :_________________ 职务 :_________________

  第三人:_________________(姓名或者名称)

  住所(联系地址) :_________________ 电话 :_________________

  行政复议请求:

  _________________。

  事实和理由:

  _________________。

  此致

  (行政复议机关名称)

  附件:

  1.申请人居民身份证复印件

  2.证据目录清单及相关证据

  3.授权委托书(有委托代理人的)

  4.代理人身份证明书

  申请人(签名):_________________

  (申请行政复议的日期)_________________年_________________月_________________日

  (注:_________________行政复议申请书及相关证据材料需提交一式2份)

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